LookAfter旅行組索取表格
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姓名：
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性別：
請選擇
女性
男性
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年齡：
請選擇
10歲以下
11-15歲
16-25歲
26-35歲
36-45歲
46-55歲
56歲以上
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職業：
請選擇
公務員
服務業
金融業
資訊業
出版業
教師
軍警
作家
農業
工業
商業
娛樂業
演藝業
家庭主婦
學生
待業中
其它
(如選其他，請填其他職業)
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聯絡電話：
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行動電話：
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肌膚狀況
：
1. 你的肌膚是...
乾性
中性
油性
混合性
敏感性
2. 你有面皰的煩惱嗎...
(下面可複選))
全臉
T字部位
鼻頭
臉頰
無
3. 你有
粉刺的煩惱嗎... (下面可複選)
全臉
T字部位
鼻頭
臉頰
無
4. 你有黑色素的煩惱嗎... (下面可複選)
雀斑
黑斑
曬斑
暗沈
5. 其他...
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生日：
西元
年
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日
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